Plano de saúde deverá indenizar cliente por negar cobertura a exames

A operadora Unimed Rio de Janeiro foi condenada a indenizar uma aposentada de Juiz de Fora em R$ 10 mil por danos morais e R$ 910 por danos materiais, pois se recusou a pagar exames prescritos em caráter de urgência. A decisão é da 18ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG), que reformou parcialmente a sentença de primeira instância.

Segundo os autos, a aposentada é beneficiária do plano desde junho de 2011. Em fevereiro de 2014, após se sentir muito mal, realizou uma consulta e seu médico lhe solicitou que fizesse, em caráter de urgência, um exame de ressonância magnética encefálica, diante da suspeita de que ela teria sofrido um acidente vascular cerebral (AVC).

No entanto, ao dar a entrada do requerimento para a realização do exame, ela foi informada de que a liberação não seria imediata, o que a obrigou a arcar com um exame no valor de R$ 560. Em maio do mesmo ano, ela precisou de outro exame que a empresa também se negou a cobrir, e ela precisou desembolsar mais R$ 350.

Em sua defesa, a operadora disse que os pedidos de exames foram solicitados em caráter eletivo e que cumpriu o prazo de atendimento determinado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), 21 dias úteis. Contudo, o juiz Mauro Francisco Pittelli, da 1ª Vara Cível de Juiz de Fora, sustentou que tal prazo refere-se a exames em caráter eletivo, e os documentos apresentados nos autos mostram que as solicitações foram feitas em caráter de urgência.

Ele determinou que a operadora pagasse à aposentada R$ 6 mil por danos morais e R$ 910 por danos materiais. A cliente recorreu da decisão, requerendo o aumento da indenização por danos morais.

O desembargador Roberto Vasconcellos, relator do recurso, entendeu que, de acordo com os critérios de moderação, proporcionalidade e razoabilidade, o valor da indenização por dano moral fixado em primeira instância se mostrou aquém do justo e razoável, devendo ser majorado para R$ 10 mil, quantia que considerou adequada para compensar os danos morais suportados pela cliente.

Os desembargadores Sérgio André da Fonseca Xavier e Vasconcelos Lins votaram de acordo com o relator.

Fonte: Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais.

Publicado em: 12 de julho de 2016.